Reacción a la Enfermedad: Estilos de Afrontamiento

Aunque el equipo médico puede identificar fácilmente los factores estresantes de una situación y las respuestas conductuales del paciente, las experiencias subjetivas de un paciente, por su propia naturaleza, resultan más esquivas y es preciso preguntar.

 

Con frecuencia se pide a los psiquiatras que evalúen a pacientes con reacciones emocionales o conductuales problemáticas hacia el entorno hospitalario o hacia sus enfermedades. A menudo los médicos pueden identificar los factores estresantes implicados (p. ej., la necesidad de una amputación urgente a un paciente diabético de 55 años con un dedo del pie gangrenado). La razón muchas veces para solicitar una consulta es identificar las respuestas conductuales o emocionales que se cree que van a resultar problemáticas, como manifestar ira o proferir amenazas para conseguir el alta en contra del consejo médico.

Al consultar a los psiquiatras se pretende comprender las experiencias subjetivas de los pacientes ante la enfermedad para explicar sus respuestas conductuales y emocionales, y para diseñar intervenciones que ayuden a los pacientes (y a sus cuidadores).

La investigación que estudia las variables subjetivas que influyen en la respuesta de un individuo ante un estrés determinado normalmente se ha centrado en tres áreas principales: los tipos de personalidad, los estilos de afrontamiento y los mecanismos de defensa.

 

El Afrontamiento

El afrontamiento puede definirse como «los pensamientos y las creencias que un persona utiliza para resolver o modificar el problema que le provoca malestar (afrontamiento centrado en el problema) y regular la respuesta emocional ante el problema (afrontamiento centrado en la emoción)»

Estilos de Afrontamiento

a) afrontamiento por confrontación (intentos hostiles o agresivos para modificar una situación);

b) distanciamiento (intentos para separarse uno mismo mentalmente de una situación);

c) autocontrol (intentos para regular los propios sentimientos o acciones);

d) búsqueda de apoyo social (esfuerzos dirigidos a la búsqueda de apoyo emocional o información procedente de los demás);

e) aceptación de la responsabilidad (admitir una intervención personal en el problema);

f) utilización del escape-evitación (intentos cognoscitivos o conductuales para escapar o evitar el problema o la situación);

g) planificación de la resolución del problema (esfuerzos meditados deliberada y cuidadosamente para modificar la situación), y

h) reevaluación positiva (intentar redefinir la situación desde una perspectiva positiva).

La investigación ha demostrado que los pacientes emplean múltiples estrategias de afrontamiento en una situación determinada (Lazarus, 1999). Los individuos a menudo prefieren o suelen utilizar determinadas estrategias antes que otras pero, por lo general, ante una situación estresante compleja, como una enfermedad médica o una hospitalización, emplean múltiples estrategias.

Factores estresantes de la hospitalización

Aparte de la enfermedad médica, el entorno hospitalario por sí mismo puede resultar estresante. Para muchos, el hospital es un lugar aterrador asociado con recuerdos personales o familiares dolorosos. La hospitalización separa a los pacientes de sus apoyos sociales y ambientales habituales; su propia naturaleza la convierte en incomunicación.

Al paciente ingresado se le pide que lleve una camisa de hospital, lo cual supone una desindividualización, pérdida del control y pérdida de la intimidad. Las máquinas, las vías intravenosas, las extracciones de sangre, las interacciones con desconocidos y tener cerca a pacientes enfermos son, todos ellos, factores que contribuyen al estrés de la hospitalización, con independencia de la enfermedad concreta del paciente. Por otra parte, el hospital requiere que el paciente sea en gran medida dependiente de los demás para la mayoría de las tareas básicas, cambio que, por sí mismo, ya puede resultar muy estresante para muchos individuos.

Perry y Viederman describieron tres tareas sucesivas (aunque algunas veces se solapan) por las que deben pasar los pacientes que se enfrentan a una enfermedad médica:

a) reconocimiento ante ellos mismos y ante los demás de que se está enfermo;

b) dependencia regresiva en los demás para que los cuiden, y

c) reanudación del funcionamiento normal después de la recuperación.

Perry y Viederman propusieron que las tres tareas comportaban sus propios factores estresantes y que debían exponerse a cada paciente para que afrontasen con éxito la enfermedad y la hospitalización.

 

Aunque la mayoría de las personas no afirmarían abiertamente que son invulnerables a una enfermedad médica grave, pueden sostener esta idea de forma consciente. Las fantasías inconscientes de invulnerabilidad pueden pasarse por alto hasta que la persona se lesiona o cae enferma. El desarrollo de una enfermedad médica hace pedazos cualquier creencia de este tipo, consciente o inconsciente. El paciente enfermo puede sentirse «defectuoso», «débil» o menos atractivo para los demás.

La separación de la familia o de los amigos en el hospital o en el hogar cuando uno está enfermo produce aislamiento, desconexión y estrés. Esto puede desencadenar miedo al abandono, consciente o inconsciente. El estrés de la separación y el miedo al abandono no sólo los experimentan los niños.

La falta de intimidad en el entorno hospitalario o en la clínica representa un estrés adicional para el paciente. La exposición corporal resulta incómoda. Es posible que los pacientes tengan que soportar repetidos exámenes por parte de médicos, enfermeras y estudiantes de medicina llevando sólo un ligero camisón. Puede ocurrir que se muestren públicamente los aspectos más privados de la vida.

Respuestas psicologicas ante la enfermedad

Una tarea primordial del psiquiatra que trabaja con la enfermedad médica es comprender las experiencias subjetivas del paciente con respecto a su enfermedad, para diseñar las intervenciones terapéuticas que modulen las respuestas emocionales o conductuales de los pacientes, reducir su sufrimiento y mejorar su evolución médica.

En la práctica ambulatoria o en el hospital general, los médicos son testigo de la enorme variedad de respuestas emocionales y conductuales frente a la enfermedad. Algunos individuos parecen capaces de afrontar enfermedades devastadoras, para las que no se dispone de remedio en la actualidad, con valor y sentido del humor. Otros, frente a enfermedades perfectamente tratables, tienen dificultades para sobreponerse a emociones intensas como la ira, el miedo o la desesperación. 

La experiencia clínica y la investigación demuestran que algunas variables de la enfermedad, como la gravedad, la cronicidad o la implicación de un sistema orgánico, no pueden predecir la respuesta de un individuo a una enfermedad médica concreta. En realidad, es en la esfera de la experiencia subjetiva de un individuo ante la enfermedad donde uno puede empezar a entender sus respuestas conductuales y emocionales.

  

Los psiquiatras no ven a la mayoría de las personas que caen enfermas, ni tampoco cómo sus respuestas ante las enfermedades preocupan a sus médicos. Por supuesto, esto no significa que no se produzcan respuestas psicológicas ante una enfermedad. Una demostración emocional  abierta puede ser apropiada o inapropiada según el contexto étnico y cultural de un paciente. Por otra parte, los familiares o los médicos pueden disuadir a los pacientes de expresar sus pensamientos y sentimientos acerca de la enfermedad.

Establecer si una respuesta psicológica ante una enfermedad es problemática puede basarse en el impacto que la respuesta tiene sobre el paciente, la adherencia del paciente a los planes de tratamiento y el funcionamiento social del paciente.

No existe una forma correcta de caracterizar las respuestas psicológicas ante una enfermedad. Las formulaciones psicodinámicas, los estilos de afrontamiento y los tipos de personalidad ofrecen distintas perspectivas que pueden, o no, resultar útiles para comprender la respuesta de un paciente determinado.