El
tratamiento del insomnio debe entenderse como un abordaje integral tratando la
causa (siempre que esta pueda identificarse [ya sea médica, psiquiátrica,
social, etc.]) o desencadenante, los síntomas y la repercusión del proceso en
el propio paciente.
El manejo
del insomnio primario se basa en una serie de estrategias de modificación de
conductas y cambios en estilos de vida a las que se asociará, cuando se
considere necesario, el tratamiento farmacológico adecuado. El objetivo es
dotar al paciente de los recursos necesarios para manejar el proceso y reducir
al mínimo la utilización de los fármacos hipnóticos. Todo ello requiere un
papel activo del paciente en el proceso terapéutico permitiendo la realización
de una monitorización y seguimiento de su respuesta y motivación.
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| Para los problemas de insomnio y para lograr un óptimo descanso existen tanto tratamiento farmacológico como no farmacológico, obteniendo los mejores resultados combinando ambos tratamientos. |
Las
actuaciones deben iniciarse informando al paciente y sus familiares sobre el
insomnio (qué es, cómo se produce, cuáles son las opciones de
tratamiento, etc.) y corrigiendo aquellas ideas erróneas sobre el sueño y sus
alteraciones que puedan condicionar una perpetuación del problema, intentando
motivar un cambio de aquellas conductas que pueden mantener el insomnio. Las
recomendaciones deben realizarse de forma individualizada en función a las
necesidades y situación del paciente. Tras esta actividad educativa debe
realizarse una valoración de los hábitos de sueño, pues hasta un 30% de los
pacientes con trastornos del sueño presentan una alteración de la higiene del
sueño, (tema que desarrollamos en nuestro post del día de ayer). Aunque se
proporcione la información de forma verbal en consulta es conveniente facilitarla
por escrito.
Tratamiento no farmacológico
Terapias cognitivo-conductuales para el
tratamiento del insomnio.
- Control de Estímulos
Terapia
dirigida a reasociar la cama y el dormitorio con el sueño, reestableciendo un adecuado
ciclo de sueño-vigilia ya que el permanecer despierto en la cama propicia
relacionar la creación de asociaciones negativas entre los rituales previos al
sueño y el ambiente del dormitorio. El tratamiento se basa en seguir una serie
de instrucciones como evitar actividades estimulantes antes de acostarse, solo
ir a la cama para dormir, salir de la cama si no se es capaz de dormir, ir a
otra habitación y relajarse y evitar comer, tomar cafeína y fumar; volver a la
cama solo cuando se tenga sueño, etc. Adecuada para personas que pasan mucho
tiempo dando vueltas en la cama sin poder dormir.
- Restricción del Sueño
Técnica que
modifica el tiempo total de sueño en función de la eficiencia del sueño (tiempo
dormido/tiempo en cama). Se disminuirá o aumentará en función de la mejora o
empeoramiento de la calidad y duración del sueño (se disminuye 15 min si
eficiencia < 80% o se aumenta 15 min cada vez que la eficiencia sea de
85-90%). Los ajustes se realizarán semanalmente. Nunca debe reducirse el tiempo
en cama a menos de 5 h porque induciría somnolencia diurna. Esta técnica es
adecuada para el paciente que se despierta repetidas veces durante la noche,
por ejemplo los ancianos.
- Técnica de Relajación
Pretenden
reducir la excitación psico/fisiológica para favorecer el sueño. Su objetivo es
que el paciente consiga niveles profundos de relajación muscular de forma
rápida y sencilla en el momento de irse a dormir para facilitar el sueño. Requiere
un entrenamiento más o menos largo y su recomendación debe ser individualizada.
Algunas de estas técnicas son: relajación muscular progresiva,
bioretroalimentación con imágenes que reducen el nivel de excitación,
meditación, ejercicio ligero, respiraciones profundas.
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| Debe evaluarse el cuadro de insomnio de manera individual para cada paciente y su contexto, valorando sus posibles causas, factores que lo exacerban entre otros. |
Tratamiento Farmacológico
Los
hipnóticos serán recomendados solo si se requiere una respuesta inmediata a los
síntomas, el insomnio es severo y ocasiona trastornos importantes, las medidas
no farmacológicas no producen los efectos deseados o el insomnio persiste
después del tratamiento de la causa médica subyacente.
En todo
caso, los hipnóticos se utilizarán en monoterapia, en la menor dosis posible,
durante períodos cortos (menos de 7 días todas las noches) o intermitente (2-3
noches por semana). Las recomendaciones actuales establecen como período de
utilización de hipnóticos para el tratamiento del insomnio un máximo de 14 días
(incluyendo el período de retirada). El tratamiento intermitente asocia como
ventaja tomar menor cantidad de fármaco, menor potencial de abuso, igual
eficacia en la mejoría del cuadro, y, sobre todo, mayor satisfacción del
paciente ya que controla mejor el número de comprimidos que toma.
